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Erstellung vorläufiger Patienten

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Für vorläufige Patienten werden ControlCenter ab Version 4.2.0 und AmbuDOC ab Version 10.3 benötigt.

Ausgangssituation​

In einer ambulanten Klinik wird ein Patient als Notfall aufgenommen.

Der Patient:

  • ist bisher nicht im AIS/PVS (Primärsystem) der Einrichtung angelegt,
  • hat keine Versichertenkarte dabei,
  • kann aufgrund der Situation nur eingeschränkt Auskunft zu seinen Stammdaten geben.

Gleichzeitig besteht die dringende Notwendigkeit, medizinische Dokumentation direkt zu erfassen (Aufklärung, Anamnese, Einwilligungen, Notfallprotokolle), damit die Behandlung rechtssicher dokumentiert ist.

Der Use Case „Vorläufige Patienten“ beschreibt, wie in AmbulApps mit Patienten umgegangen wird, die zum Zeitpunkt der Dokumentation noch nicht im Primärsystem (AIS/PVS) vorhanden sind oder dort noch nicht eindeutig identifiziert werden können.
Ziel ist, Dokumente bereits erfassen und bearbeiten zu können und diese später sicher mit der korrekten Patientenakte aus dem Primärsystem zusammenzuführen.

1. Anlage eines vorläufigen Patienten in AmbuDOC​

  • Der Arzt oder ein medizinischer Mitarbeiter öffnet AmbuDOC.
  • Da keine eindeutige Patientenakte im AIS/PVS vorhanden ist, wird eine vorläufige Patientenakte erstellt.
  • Es werden die verfügbaren Daten erfasst, z.B.:
    • Vorname
    • Nachname
    • Geburtsdatum

Die Akte ist klar als vorläufig erkennbar, sodass sie sich von regulären Patientenakten unterscheidet.

2. Erfassung dringend benötigter Dokumente in AmbuDOC​

  • Der Arzt benötigt jetzt:
    • einen Aufklärungsbogen für eine sofort notwendige Maßnahme (z.B. Notfalloperation, invasive Diagnostik),
    • ggf. Einwilligungsdokumente,
    • eine Notfall-Anamnese.
    • Wunddokumentation
  • Diese Dokumente werden in AmbuDOC für den vorläufigen Patienten aus den Vorlagen ausgewählt und ausgefüllt.
  • optional können relevante Informationen vor Ort auch fotografiert und mit in der Akte gespeichert werden.
  • Der Patient (oder ggf. Angehörige/gesetzliche Vertreter) unterschreibt digital, der Arzt signiert ebenfalls, wenn der Ablauf dies vorsieht.
  • Die Dokumente werden abgeschlossen oder zumindest zwischengespeichert und automatisch dem vorläufigen Patienten zugeordnet.

3. Übergabe an das ControlCenter​

  • Sobald eine Netzwerkverbindung zum ControlCenter besteht wird die vorläufige Patientenakte und alle ausgefüllten Dokumente an das ControlCenter gesendet.
  • Im ControlCenter entsteht eine korrespondierende Patientenakte, deutlich als vorläufiger Patient markiert.
  • Die Dokumente stehen nun der Einrichtung zur Einsicht bereit

Diese Akte:

  • wird nicht wie ein „normaler“ AIS/PVS-Patient genutzt,
  • dient ausschließlich dem Zweck, die vorliegenden Dokumente später mit einer korrekten Patientenakte aus dem Primärsystem zusammenzuführen.

4. Nachträgliche Anlage des Patienten im AIS/PVS​

Einige Stunden später:

  • Der Patient ist stabil.
  • Stammdaten können vollständig erhoben werden oder es liegt die Versichertenkarte vor.
  • Die Verwaltung oder Aufnahme erstellt nun im AIS/PVS die reguläre Patientenakte mit vollständigen Daten:
    • Name, Vorname
    • Geburtsdatum
    • Adresse
    • Versicherungsstatus
    • interne Patienten-ID/Fallnummer

Diese reguläre Akte wird an das ControlCenter übergeben und ist die medizinisch und administrativ korrekte Basisakte.

5. Zusammenführung im ControlCenter​

  • Ein medizinischer Mitarbeiter oder eine zuständige Person öffnet im ControlCenter die Arbeitsliste für vorläufige Patienten.
  • Dort ist der Eintrag des vorläufigen Patienten mit den ausgefüllten Dokumenten zu sehen.

  • Die Zusammenführung kann an zwei Stellen gestartet werden:

    • direkt aus der Arbeitsliste für vorläufige Patienten, oder
    • aus der Detailansicht der vorläufigen Patientenakte.

Im Zuweisen-Dialog:

  • Das System schlägt auf Basis der vorhandenen Daten (Name, Geburtsdatum) den kürzlich im AIS/PVS angelegten Patienten vor.
  • Falls kein Vorschlag oder mehrere Treffer vorhanden sind, wird manuell nach Namen und Geburtsdatum gesucht, bis der passende reguläre Patient gefunden wird.
  • Der Mitarbeiter wählt die korrekte Patientenakte aus dem AIS/PVS und bestätigt die Zusammenführung.

Durch die Zusammenführung passiert Folgendes:

  • Zugehörige Dokumente
    Alle bereits erfassten und ggf. in AmbuDOC abgeschlossenen Dokumente werden der richtigen Patientenakte zugeordnet.

  • die vorläufige Patientenakte wird deaktiviert und nicht mehr im ControlCenter angezeigt.

  • Auch auf den iPads verschwindet die Akte vorläufiger Patienten nach Zusammenführung mit einer regulären Akte.

  • Übermittlung an das Primärsystem
    Dokumente, die bereits abgeschlossen sind und noch nicht an das Primärsystem übermittelt wurden, werden nun:

    • dem korrekten Patienten zugeordnet und
    • entsprechend der Systemschnittstelle an das Primärsystem (AIS/PVS) übermittelt.

Damit wird sichergestellt, dass:

  • keine Dokumente „an einem vorläufigen Patienten hängen bleiben“,
  • die medizinische Dokumentation vollständig und korrekt in der endgültigen Akte vorliegt.

Weitere typische Szenarien für vorläufige Patienten​

Neben Notfällen ohne Patientenakte können medizinische Nutzer das Feature z. B. in folgenden Situationen benötigen:

  • Externe Überweisungen mit unvollständigen Daten
    Patienten werden mit wenigen Stammdaten angekündigt; Dokumentation beginnt bereits vor der formalen Aufnahme.

  • Mobile Einsätze / Satellitenstandorte
    Untersuchungen oder Aufklärungen finden außerhalb der Hauptpraxis/Klinik statt, die Stammdatenerfassung im AIS/PVS erfolgt später zentral.

  • Stark ausgelastete Aufnahmebereiche
    In Stoßzeiten wird zunächst medizinisch behandelt und dokumentiert; die vollständige AIS/PVS-Anlage erfolgt zeitversetzt durch die Verwaltung.

In all diesen Fällen ermöglicht der Use Case „Vorläufige Patienten“, dass medizinische Prozesse nicht auf administrative Prozesse warten müssen, während die Datenintegrität langfristig gewahrt bleibt.

Konfiguration im ControlCenter​

Im ControlCenter existiert eine eigene Konfiguration, mit der die Funktion freigeschaltet oder deaktiviert werden kann siehe Konfiguration:

  • Aktiviert

    • Vorläufige Patienten können in AmbuDOC angelegt werden.
    • Im ControlCenter werden vorläufige Akten und die zugehörige Arbeitsliste angezeigt.
    • Der Zuweisen-Dialog zur Zuordnung zu AIS/PVS-Patienten steht zur Verfügung.

  • Deaktiviert

    • Es gibt keine Möglichkeit in AmbuPRAX vorläufigen Patienten anzulegen.
    • Alle Dokumentationen erfolgen nur für reguläre Patienten aus dem AIS/PVS.
    • Die Arbeitsliste „Vorläufige Patienten“ sowie der Zuweisen-Dialog werden nicht angeboten.