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Digitales Aufklärungsgespräch - strukturierte Vorbereitung und rechtssichere Dokumentation

Die Aufklärung mit AmbulApps verbindet die Vorbereitung des Patienten mit der ärztlichen Dokumentation in einem durchgängigen digitalen Prozess. Patienten können die Inhalte bereits zu Hause oder direkt in der Praxis über AmbuPRAX digital lesen und beantworten, die eingegebenen Informationen stehen der Ärztin bzw. dem Arzt anschließend unmittelbar in AmbuDOC zur Verfügung.

Das Aufklärungsgespräch findet direkt auf dem iPad statt, wird dort dokumentiert und digital von Patient und Arzt signiert. Abgeschlossene Dokumente sowie die daraus gewonnenen strukturierten Daten werden ohne Verzögerung in die elektronische Patientenakte des Primärsystems übertragen.

1. Vorbereitung des Patienten – Zuweisung des Aufklärungsformulars​

Die Praxis wählt im ControlCenter das passende Aufklärungsformular und entscheidet, ob der Patient es bereits vor dem Termin zu Hause oder erst in der Praxis ausfüllen soll. Über das Portal kann ein individueller Link zum Online-Formular erstellt und bspw. per E-Mail versendet werden, sodass der Patient das Dokument zu Hause in Ruhe ausfüllt und vorbereiten kann.

Unabhängig vom Ort der Bearbeitung wird das Formular nach dem Ausfüllen im ControlCenter sichtbar und kann einem Patientenfall zugeordnet werden.

2. Ausfüllen der Aufklärung durch den Patienten in der Praxis (AmbuPRAX)​

Kommt der Patient ohne vorherige Online-Vorbereitung in die Praxis, erhält er ein iPad mit AmbuPRAX, auf dem ihm das zuvor zugewiesene Aufklärungsformular angezeigt wird.

Der Patient arbeitet sich durch die Fragen und Erklärungen, kann Angaben zu seiner Gesundheitshistorie machen, Risiken lesen und Verständnisfragen beantworten. Bereits bekannte Informationen aus zuvor ausgefüllten Bögen werden automatisch übernommen.

Nach Abschluss des Formulars wird die Eingabe automatisch im ControlCenter gespeichert; der Bearbeitungsstatus wechselt entsprechend. Das ausgefüllte Formular ist jetzt zudem unmittelbar für den Arzt/die Ärztin in AmbuDOC einsebar.

3. Ärztliche Einsicht und Vorbereitung in AmbuDOC​

Um eine Übersicht über alle für einen Arzt/Ärztin geplante Patienten und anstehenden Aufklärungsdokumente zu erhalten, kann die Patientenliste in AmbuDOC gefiltert werden (siehe ärztliche Arbeitsliste) Über die Patientenakte kann gezielt das entsprechende Aufklärungsformular aufgerufen werden, um die Angaben zu prüfen, offene Punkte zu erkennen und das eigentliche Gespräch vorzubereiten.

Damit dient AmbuDOC als zentrale ärztliche Arbeitsoberfläche, in der alle relevanten Informationen für das Aufklärungsgespräch gebündelt vorliegen.

Wenn das Dokument geöffnet wird, besteht die Möglichkeit die Bearbeitung des Dokumentes fortzusetzen, oder das Dokument zu stornieren, falls das Aufklärungsgespräch doch nicht stattfindet.

Im Bearbeitungsstatus können relevante Angaben, die der Patient bei der Anamnese ausgefüllt haben, gebündelt eingesehen werden.

4. Durchführung des Aufklärungsgesprächs und ärztliche Dokumentation​

Im Aufklärungsgespräch geht die Ärztin oder der Arzt die im Formular hinterlegten Inhalte mit dem Patienten durch, erläutert Risiken, alternative Behandlungsmöglichkeiten und beantwortet Fragen unmittelbar.

Eine ausschlaggebende Funktion hierfür ist das Einzeichnen und markieren in dem Aufklärungsbogen selbst. Hierzu gibt es am oberen Rand des Formulars eine Werkzeugleiste, in welcher Stifte, Radier, Marker uvm. ausgewählt werden können. Mit dieser Funktionennkönnen wichtige Passagen im Dokuemten hervorgehoben werden.

Durch Klicken auf "Weiter" erscheint der Anamneseteil, der von den Patienten ausgefüllt wurde. Diesen kann man wie gewohnt gemeinsam mit den Patienten durchlaufen, oder aber durch einen Klick in der oberen linken Ecke der App, das Inhaltsverzeichnis des Bogens öffnen und direkt zum ärztlichen Teil des Bogen springen

In dem Teil der ärztlichen Anmerkungen gibt es mehrere Optionen, diese Anmkerungen zu hinterlegen:

1. Tippen oder diktieren​

Durch Antippen des Feldes öffnet sich die Tastatur. Alternativ befindet sich innerhalb der Tastatur in der unteren linken Ecke das Symbol für Sprachaufnahmen, wodurch der Text auch eingesprochen werden kann.

2. Handschriftliche Anmerkungen​

Oberhalb des Feldes befindet sich ein Stift-Symbol. Durch dieses öffnet sich ein Notizenfeld, auf welchem mithilfe des Apple-Pencils auch handschriftliche Anmerkungen hinterlegt werden können. Durch das "+" am Rand des Feldes können beliebig viele Seiten hinzugefügt werden.

3. Textbausteine einfügen​

Wenn für das Dokument Textbausteine hinterlegt wurden, können auch diese ausgewählt werden. Dafür muss das entsprechende Kürzel in dem Feld eingegeben und Enter angeklickt werden. Der Inhalt des Textbausteins kann natürlich beliebig angepasst werden.

So entsteht eine durchgängige Dokumentation des Gesprächsinhalts direkt im digitalen Aufklärungsformular, sodass sowohl die medizinische als auch rechtliche Perspektive abgedeckt wird. Der Arzt behält jederzeit den Überblick über noch offene Felder, Pflichtangaben und notwendige Ergänzungen, die vor der abschließenden Unterschrift vollständig vorliegen müssen.

Nachdem alle ärztlichen Angaben ausgefüllt wurden und der Patient oder die Patientin die Einwilligung für den Eingriff gegeben hat, besteht die Möglichkeit das Formular zu unterschreiben und abzuschließen (siehe Schritt 5).

Alternativ kann auch ein Zwischenstand des Dokumentes gespeichert werden, welcher zu einem beliebigen Zeitpunkt in der Zukunft weiter bearbeitet werden kann. Diese Zwischenstand kann auch per Mail versendet werden, wenn dies für das Formular konfiguriert wurde (siehe Konfiguration_Vorlagen)

5. Digitale Signatur und Übergabe in das medizinische Informationssystem​

Nach Abschluss des Gesprächs wird nochmal eine Zusammenfassung des Dokumentes mit allen Einzeichnungen, Anmerkungen und Antworten angezeigt. In diesem Prozessschritt können noch weitere Einzeichnungen gemacht, oder die Daten nochmal abgeändert werden.

Um die Aufklärung abzuschließen, unterschreiben Patient Aufklärungsformular digital. Durch einen Klick auf "Weiter zur Unterschrift" öffnet sich das Signaturfeld des Patienten. Anschließend leistet die Ärztin oder der Arzt ebenfalls die digitale Unterschrift in AmbuDOC, wodurch das Dokument als vollständig abgeschlossen und rechtssicher freigegeben gilt.

Sobald beide Unterschriften getätigt wurden, können keine Änderungen mehr an dem Dokument vorgenommen werden.

Das fertige Dokument kann optional auch noch per E-Mail an den Patienten versendet werden. Hierfür müssen allerdings ein paar Bedingungen erfüllt werden:

  • es wurde eine E-Mail für das System Konfiguriert
  • es wurde eine E-Mail Vorlage erstellt
  • es ist eine E-Mail für den/die Patient/in bekannt
  • der/die Patient/in hat dem Versand von Dokumenten per E-Mail schriftlich zugestimmt

Der Arzt oder die Ärztin wird zurück zur Ansicht der Patientenakte geleitet. Das Dokument ist nun nicht mehr farblich gekennzeichnet, wodurch zu erkennen ist, dass es fertiggestellt wurde.

Im Hintergrund wurde das komplett ausgefüllte und signierte Aufklärungsdokument automatisiert an das angebundene medizinische Informationssystem/ Krankenhausinformationssystem übertragen und dort in der Patientenakte abgelegt. Damit ist der gesamte Aufklärungsprozess – von der Vorbereitung über das Gespräch bis zur rechtssicheren Dokumentation – medienbruchfrei digital abgebildet und jederzeit nachvollziehbar.

Welche Vorbereitungen müssen für eine lückenlosen Aufklärungsprozess getroffen werden?​